На обороте надписи чернилами: Подлинность работы М. А. Врубеля удостов В. Поморцовъ. Москва. 19 7/I 18; штемпель: Докторъ Владимиръ Петровичъ Поморцовъ.
Рисунок был выполнен в клинике доктора Ф. Н. Савей-Могилевича. В. П. Поморцов — старший врач клиники.